Розмір шрифту: 

Вступ. Клінічне застосування ультразвуку (УЗ) в медицині експоненціально зросло за останні кілька десятиліть. Спочатку впроваджене виключно для радіології та кардіології, зараз використання УЗ є мультидисциплінарним при планових і надзвичайних ситуаціях [1]. Зокрема, в анестезіології та інтенсивній терапії проводять: трансторакальну (TTE) та черезстравохідну (TEE) ехокардіографію; процедурну УЗ підтримку для встановлення судинного доступу або виконання регіонарних блокад; point-of-care (POC) УЗ дослідження черевної порожнини, грудної стінки та дихальних шляхів при серцево-судинній і гемодинамічній нестабільності в відділеннях інтенсивної терапії. Нещодавно УЗ почали периопераційно використовувати для оцінки прохідності дихальних шляхів, діагностики затримки сечі, вимірювання шлункового об’єму рідини і ступеню ризику його аспірації, оцінки внутрішньочерепного тиску [2]. В Україні анестезіологи опановують УЗ техніки або самостійно, або на короткотривалих курсах удосконалення, або на майстер-класах під час конференцій та Конгресів. Ми вважаємо, що обов’язкове навчання периопераційному УЗ має стати важливим компонентом навчального плану інтернатури з анестезіології, щоб вже по її закінченні лікар набув необхідних теоретичних знань і досяг майстерності в проведенні УЗ досліджень.

Основна частина. В Запорізькому державному медичному університеті силами кафедри хірургії та анестезіології ФПО, кафедри урології, променевої діагностики і терапії та кафедри факультетської хірургії розроблена програма навчання лікарів-інтернів анестезіологів основам УЗ діагностики та процедурної УЗ підтримки за взірцем посібника, запропонованого Асоціацією анестезіологів Великобританії та Ірландії в 2011 році. Вона спрощена для умов навчання в Україні та складається з 6 наступних Модулів:

Модуль 1. Базові знання. Цей модуль представляє базові знання про УЗ, в тому числі апарати, типи датчиків і основи фізики, пов’язані з УЗ. Також розглядаються відповідні методики і рекомендації, які використовуються для збереження УЗ зображень. Окремим розділом є теоретичне та стимуляційне навчання «голковим» технікам. Після закінчення модуля інтерни повинні оволодіти 18 компетенціями: демонстрація знань про вибір обладнання і датчика; ергономічне положення лікаря, пацієнта, УЗ машини та обладнання; правильне використання гелю та контактної поверхні датчика; застосування приладів для покриття датчика (плівка, презерватив), щоб захистити його від забруднення; правильна орієнтація датчика відносно екранного зображення; ергономічне утримання та пересування датчика; успішна ідентифікація цільової структури всередині фантома, моделі або пацієнта; регулювання параметрів для поліпшення зображення структур; правильне використання контролю глибини для оптимізації досліджуваних структур; розуміння того, як регулювати посилення сигналу для оптимізації якості та структури зображення; демонстрація знань про значимість кута опромінення для видимості відповідних структур (анізотропія); правильне використання фокуса або кількох фокусних зон для оптимізації зображення; демонстрація використання доплерографії для ідентифікації судин та М-режиму, безперервно-хвильового допплерівського і імпульсно-хвильового доплерівського режимів де це доречно; демонстрація розуміння поздовжньої (long axis) та поперечної (short axis) площин зображення; демонстрація розуміння терміна «in-plane» підходу шляхом розміщення голки під поздовжньою віссю УЗ датчика; демонстрація розуміння терміна «out-of-plane» підходу шляхом розміщення голки під серединою датчика під прямим кутом до поздовжньої вісі датчика; точний контроль датчика і голки з мінімальним ненавмисним рухом; можливість збереження і зберігання зображень на карті пам’яті апарату; очищення датчика і машини після використання для мінімізації передачі інфекції; зберігання зонда і машини для мінімізації їхнього пошкодження.

Модуль 2. Регіонарна анестезія. Цей модуль розглядає техніки блокад нервових стовбурів та сплетень під УЗ контролем. Базовий рівень навчання передбачає оволодіння наступними компетенціями: розуміння УЗ анатомії структур нейро-судинного та опорно-рухового апарату; розуміння переваг і недоліків УЗ технік; ідентифікація нервів або сплетень з використанням попереднього сканування; демонстрація гарної «голкової» техніки з підтриманням кінчика голки в площині сканування; підтвердження положення голки щодо нерва; визначення розповсюдження місцевого анестетика периневрально; демонстрація знань та навичок у виконанні найбільш використовуваних УЗ блокад нервів кінцівок і тулуба.

Модуль 3. Судинні процедури. Цей модуль розглядає оцінку і техніки катетеризації основних судин, включаючи внутрішню яремну, підключичну і периферичні вени. В ньому також обговорюється оцінка тромбозу глибоких вен. Базовими компетенціями даного модулю є: ідентифікація вени і артерії при поперечному та поздовжньому скануванні; розмежування появи артерій і вен в 2D режимі; використання кольорової доплерографії; визначення загальних анатомічних змін судин; підготовка обладнання для підтримки стерильності під час УЗ катетеризації; проведення УЗ катетеризації в режимі реального часу, зберігаючи стерильність; ідентифікація кінчика голки в поперечній та поздовжній площині; ідентифікація провідника всередині судин; введення катетера відповідного розміру в судини до коректної глибини та забезпечення його фіксації; демонстрація знань та навичок у виконанні УЗ катетеризації внутрішньої яремної вени, стегнових судин (вена та артерія), периферичних вен і артерій.

Модуль 4. Торакальний УЗ. Цей модуль дає введення в УЗ діагностику легенів. Він передбачає визначення основних УЗ ознак легенів, їхнього ковзання та відхилення від нормального УЗ вигляду. Лікар-інтерн повинен мати наступні компетенції: виконання систематичного обстеження грудної клітини, що ідентифікує нормальні структури, включаючи діафрагми, печінку і селезінку; ідентифікація УЗ ознак нормально аерованих легень; визначення ознак пневмотораксу, плевральної рідини, консолідованих легень; виконання УЗ керованого торакоцентезу і дренування грудної порожнини.

Модуль 5. Абдомінальний УЗ. Цей модуль навчає проводити оцінку живота за допомогою УЗ, головним чином, для швидкого дослідження. Він також допомагає визначити відповідний метод оцінки аорти, нижньої порожистої вени і сечового міхура. Основними компетенціями по закінченні модуля є здатність ідентифікувати вільну рідину в черевній порожнині та ненормальний розмір аорти, оцінювати зміни тиску наповнення в нижній порожистій вені та визначати об’єм рідини в шлунку і сечовому міхурі.

Модуль 6. Ехокардіографія. В цьому модулі вивчається використання УЗ серця для надання невідкладної допомоги. Основною метою є визначення глобальної функції шлуночків серця, наявності рідини в перикарді або тампонади серця, ознак гіповолемії. Для цього інтерни повинні оволодіти наступними компетенціями: демонстрація УЗ сканування серця із чотирьох основних доступів; розпізнавання нормальних структур серця і важливих орієнтирів; лівий шлуночок - визначення дилатації або систолічної дисфункції; правий шлуночок - визначення значної дилатації правого шлуночка і ознак гострої легеневої гіпертензії; нижня порожиста вена (НПВ) - розпізнавання ознак тяжкої гіповолемії та виявлення фіксованої розширеної НПВ; перикард - визначення рідини в перикарді, колапсу правого шлуночка і “гойдання” серця.

Навчальний план та програма резидентури з анестезіології, болю та інтенсивної терапії, затверджені EBA (Європейською Радою з Анестезіології) та ABA (Американською Радою з Анестезіології), передбачають оволодіння деякими базовими техніками ультразвукового (УЗ) дослідження [3]. На жаль, в українській програмі таких вимог немає, але впровадження додаткового курсу з периопераційного УЗ є можливим за нашим прикладом.

Висновки. Навчання периопераційному УЗ в інтернатурі з анестезіології дозволить підняти рівень освіти майбутніх українських лікарів і забезпечити їхню конкурентоспроможність з колегами провідних клінік світу.

Література.

1. Levin DC, Rao VM, Parker L et al. Noncardiac point-of care ultrasound by nonradiologist physicians: how widespread is it? J Am Coll Radiol 2011;8:772–5

2. Fagley RE, Haney MF, Beraud AS et al. Critical Care Basic Ultrasound Learning Goals for American Anesthesiology Critical Care Trainees: Recommendations from an Expert Group. Anesth Analg 2015;120:1041–53

3. Mahmood F, Matyal R, Skubas N et al. Perioperative Ultrasound Training in Anesthesiology: A Call to Action. Anesth Analg 2016;122:1794–1804